La dépense sociale dans la crise : victime de l’austérité, accélérateur de la reprise.

 

 L’IRES consacre le numéro de décembre 2014 de sa revue « Chroniques internationales » au thème transversal « Santé, éducation : les services publics dans la tourmente »[1] : y sont examinés les effets des politiques d’ajustement de la dépense publique sur le fonctionnement et le périmètre des services publics en Europe mais aussi sur les performances macro-économiques.

 

Des monographies par pays rappellent les politiques suivies – et leurs résultats – dans ces domaines par l’Espagne, le Portugal, la Grèce mais aussi le Royaume Uni, les Pays Bas, la Suède et l’Allemagne. Leurs enseignements sont synthétisés et théorisés par deux chercheurs de l’IRES[2] dans deux articles transversaux – qui font l’objet de la présente fiche- consacrés respectivement à la santé et à l’éducation. Les politiques récentes y sont mises en regard des épisodes antérieurs de résistance aux crises en longue période[3].

 

  1. Parmi les facteurs d’explication de l’évolution des dépenses de santé, les principaux ne sont pas, selon les auteurs – qui s’appuient sur différentes études anglo-saxonnes[4] et françaises et sur les statistiques de l’OCDE- le vieillissement de la population (coût principal : dernière année de vie quel que soit l’âge), le système de couverture, l’évolution du prix des produits et services de santé et leur contenu technologique, ni même la conjoncture (par un effet de cliquet, certaines composantes de la dépense ont tendance à augmenter en cas de difficultés économiques). Le rôle essentiel est tenu par l’impact des politiques budgétaires restrictives, mises en place en vue de revenir à l’équilibre des comptes par la seule réduction de la dépense publique. Le contexte de crise fournit au demeurant l’occasion – ou le prétexte- pour faire passer des réformes structurelles d’inspiration libérale envisagées antérieurement.

A l’appui de cette assertion, les auteurs mettent en lumière la rupture que constitue l’exercice 2010, marquant dans la plupart des pays d’Europe le passage d’une période de récession, au cours de laquelle les dépenses de santé par habitant, tant globales que publiques, ont poursuivi au même rythme leur progression antérieure, à une période d’austérité, au cours de laquelle les politiques restrictives ont affecté les dépenses de santé dans tous les pays sauf l’Allemagne, à des degrés divers selon qu’ils sont ou non sous la contrainte disciplinaire externe de la troïka et de l’UE : ainsi le taux de croissance des dépenses de santé a été négatif sur la période 2009-2012 en Grèce   (-9%), en Irlande, au Portugal, en Espagne, et en Italie, ainsi qu’au Danemark et au Royaume Uni, la composante publique de la dépense connaissant des taux de décroissance encore plus prononcés dans les pays sous contrainte (Grèce -9,6%, Irlande -3,7%).

 

  1. Le recul manque pour apprécier l’impact direct des politiques restrictives sur la qualité des services délivrés et sur l’état de santé des populations concernées ; les auteurs se limitent donc à cet égard aux études qualitatives sur l’abstention de soins, la dégradation de l’état sanitaire dans les pays périphériques. Ils étayent cependant leurs prévisions sur l’étude par Stuckler et Basu, des phases de récession dans différents Etats des USA au XX° siècle et dans les pays de l’ex-bloc soviétique et leur effet sur l’état sanitaire des populations : il différerait de manière significative selon que les institutions y ont pratiqué une politique budgétaire restrictive ou non.

 

  1. Mais si le choix est fait néanmoins de réduire la dépense publique, faire porter l’effort sur la santé et l’éducation est contre-productif au niveau économique général à court terme (indépendamment de l’aspect d’investissement en capital humain à moyen et long terme de cette catégorie de dépense). Les auteurs exposent les résultats de travaux quantitatifs menés par A. Reeves[5] qui mettent en exergue la contribution différenciée de la dépense publique à la croissance selon les secteurs, et l’effet plus que proportionnel d’une réduction des dépenses de santé et d’éducation sur la progression du PIB. Le multiplicateur budgétaire, autrement dit l’augmentation (ou la baisse) du PIB lorsque les dépenses publiques augmentent (ou baissent) d’1€ (estimé sur la période 1995-2007 dans 25 pays de l’UE -classification COFOG) varierait de -9,8 pour la défense et 0,06 pour les aides aux entreprises à 0,62 pour les services généraux (fonctionnement des administrations), 2,88 pour la protection sociale, 4,32 pour la santé, et 7,57 pour l’éducation. En d’autres termes, une baisse additionnelle de 1 € de la dépense de santé ferait baisser le PIB de 4,32 €.

 

La moyenne pour l’ensemble des administrations publiques se situe à 1,61 : c’est sur ce dernier chiffre qu’a porté la controverse sur les effets de l’austérité, puisque le FMI l’avait estimé à 0,5 pour évaluer le niveau de l’ajustement tolérable avant de le réviser à 1,5 (voir Blanchard et Leigh).

 

  1. L’article propose par ailleurs une grille d’analyse des réformes structurelles de financement et de délivrance des soins et applique ce modèle aux mesures prises par les différents Etats de l’UE dans la période récente (voir PJ), en distinguant au niveau du financement des soins d’une part, de la délivrance de soins de l’autre, les différents modes de privatisation : externe par augmentation du reste à charge des patients ou abandon du service public ; interne par l’introduction de méthodes entrepreneuriales, d’inspiration « new public management » dans la gestion des institutions de santé. Les auteurs appliquent cette grille aux politiques menées dans les différents pays de l’UE, avec des coups de projecteurs intéressants sur :
  • le rôle de l’UE (diffus à travers la mise en place de « cadres cognitifs (libéraux) communs » ou contraignants à travers les protocoles d’accord avec la Grèce, l’Irlande et le Portugal, qui prévoient un plafonnement des dépenses de santé – à 6% du PIB) ;
  • la « mutation silencieuse » du modèle français par l’évolution des frais à la charge des patients et les modes d’encadrement de la dépense hospitalière;
  • L’évolution comparée du statut, du volume de l’emploi et du niveau des rémunérations dans le secteur dans les différents pays de l’UE et en particulier dans les pays dits « périphériques ».

 

 

Au-delà des expositions statistiques pas toujours ordonnées et des démonstrations un peu forcées, on retiendra l’idée à approfondir que les récessions ne sont pas en elles-mêmes porteuses de dégradation des systèmes de soin ; que les mesures prises pour freiner les déficits publics par l’action sur la dépense sont au contraire le principal danger ; et que le potentiel de stabilisation économique varie d’un secteur à l’autre, les dépenses de santé jouant à cet égard un rôle anticyclique substantiel. On peut regretter que l’appréciation de la qualité du soin ait ici pour seul outil le taux de progression de la dépense, que le souci de l’efficacité de la dépense soit balayé de manière un peu désinvolte et que dans l’analyse, les dépenses de production ne soient pas distinguées des dépenses de transfert, chaque fois du moins que cela est possible sur la base de données comparatives.

 

Elisabeth Kahn

 

 

 

 

 

 

 

 

 

[1] Rappelons que l’Institut de recherches économiques et sociales est une association, créée en 1982, pour appuyer l’effort de recherche de toutes les organisations syndicales représentatives de salariés, sur les thèmes en particulier du travail, de l’emploi, de l’évolution des revenus et de la gestion des services publics. Son conseil d’administration, outre les représentants de chaque organisation et du monde de la recherche en sciences sociales, comprend 4 représentants à haut niveau dans ce champ des services du Premier ministre, respectivement les directeurs de la DARES, des statistiques démographiques et sociales de l’INSEE, le commissaire de France-Stratégie et le Directeur général du travail. Il est financé principalement par une subvention publique et par le produit de conventions de recherche.

Il publie une revue trimestrielle et une revue consacrée à l’actualité des questions internationales, dont le numéro de décembre étudie un thème transversal traité de manière comparative ; celui de 2014 explore ainsi l’impact des politiques budgétaires restrictives sur les services publics de la santé et de l’éducation en Europe.

 

[2] Respectivement Antoine MATH (« la santé au péril de l’austérité ») et Pierre CONCIALDI (« l’éducation n’est pas épargnée »).

[3] Ces travaux s’appuient tout particulièrement sur les recherches des professeurs David STUCKLER (Oxford) et Sanjay BASU (Stanford). Voir en particulier leur ouvrage commun « Quand l’austérité tue », Autrement 2014

 

[4] Pisu, Dormont abondante bibliographie en fin d’article

[5] www.globalizationandhealth.com/content/9/1/43